省級醫(yī)改綜合試點遭遇攔路虎 公立醫(yī)院動力不足

　　利益格局難調整 部門合力難形成 公立醫(yī)院動力不足

　　省級醫(yī)改綜合試點遭遇“攔路虎”

　　我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革已經走過6年，改革的廣度和深度正在進一步拓展和延伸?！督洕鷧⒖紙蟆酚浾哒{研獲悉，2015年初啟動的省級醫(yī)改綜合試點已經從單項改革進入綜合改革“深水區(qū)” ，遭遇利益格局難調整、部門合力難形成、公立醫(yī)院動力不足等“攔路虎”。

　　專家認為，國家應更注重省級綜合醫(yī)改方案設計的系統(tǒng)性和協(xié)同性，進一步強化政府責任，完善公立醫(yī)院補償機制和醫(yī)保、醫(yī)藥聯動機制，一鼓作氣，推進新一輪醫(yī)改早日取得整體成功。

　　?；?增效率

　　近幾年，深化醫(yī)改的“重頭戲”——公立醫(yī)院改革在政策上有了重大突破，我國縣級公立醫(yī)院綜合改革已經全面推開，城市公立醫(yī)院綜合改革試點范圍明顯擴展，尤其是安徽、青海、福建、江蘇省級醫(yī)改綜合試點啟動，醫(yī)改的系統(tǒng)性、協(xié)調性進一步增強。

　　得益于“十二五”期間中央對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)高度重視，各地持續(xù)加大投入，各級公立醫(yī)院以?；?、增效率為重心出臺多項醫(yī)改新政，使深化改革具備了基礎。一年來，4個試點省進一步明確政府責任，由省委、省政府主要負責同志任醫(yī)改領導小組組長，相關部門主要負責人為小組成員，建立常態(tài)化的工作推進機制。同時，圍繞國家總體要求，結合各省實際，分別出臺了省級綜合醫(yī)改試點方案，目前，四省已分別出臺配套文件47、30、23、46個，綜合醫(yī)改政策框架基本形成。

　　與此同時，試點省均將體現醫(yī)改重點的指標納入各級政府年度績效考核。以實行醫(yī)改聯系點制度的江蘇省為例，由省醫(yī)改領導小組7個主要成員單位分片包干，負責聯系與督導13個省轄市，各省轄市以“市政府專題會、市政府常務會、市委常委會、市委市政府聯合召開會議”等多種形式部署市域綜合醫(yī)改工作。

　　記者走訪4省衛(wèi)計、醫(yī)改、醫(yī)院等部門單位發(fā)現，在資金和政策強力支持下，省級綜合醫(yī)改試點獲得多項進展，為全面深化醫(yī)改打開了局面：一是政府責任強化，試點省市不僅初步明確了省級公立醫(yī)院財政投入機制和取消藥品加成后的補償機制，還將涉及醫(yī)改的衛(wèi)計、醫(yī)保、藥品流通等工作交由一位政府領導統(tǒng)一分管，增加醫(yī)改的協(xié)調性。二是覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系基本建成，小病不出村、常見病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難雜癥再到省的分級診療秩序正在建立，縣級醫(yī)院龍頭作用凸顯，患者首診便捷優(yōu)惠，大病少花錢。三是醫(yī)療服務效率進一步提高，試點省各級醫(yī)院總體收入呈上升趨勢，建立了省級、地市級衛(wèi)生信息平臺，并不同程度實現了區(qū)域內醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)互聯互通。

　　抓重點 成效多

　　“要不是縣醫(yī)院建成了透析中心，我現在還得跑到40公里外的西寧市大醫(yī)院做治療。”43歲的青海省互助土族自治縣威遠鎮(zhèn)居民張金寶，8年前開始做腎透析治療，每個禮拜從家中到西寧市往返3趟，花掉的路費、家人陪護成本、自己受的折騰……其間苦楚，一言難盡。直到去年3月得知離家?guī)装倜走h的縣醫(yī)院也可以做治療，他才掌握了這場“持久戰(zhàn)”的主動權。

　　青海省衛(wèi)計委體改處處長張守順說，近兩年來，青海省繼續(xù)鞏固縣級公立醫(yī)院改革前期成果，互助縣醫(yī)院不僅建成了血液透析中心，購買了核磁共振設備，還加強了重癥醫(yī)學科室的研究力量，和互助縣醫(yī)院類似的一批縣級公立醫(yī)院通過管理體制、補償機制、藥品采購機制、加強內部管理等綜合改革舉措，為省級綜合醫(yī)改做好基礎保障。

　　鞏固縣級公立醫(yī)院改革成果也是其它試點省深化醫(yī)改的重要內容之一。記者了解到，試點省以全面取消藥品加成為切入點，通過綜合措施促縣級公立醫(yī)院完善薄弱環(huán)節(jié)，發(fā)揮承上啟下的重要作用。其中，安徽省進一步落實政府辦醫(yī)責任，將縣級公立醫(yī)院長期債務納入同級政府性債務統(tǒng)一管理；福建省縣級公立醫(yī)院的關鍵性服務價格調整以設區(qū)市為整體統(tǒng)一測算、統(tǒng)一制定政策。

　　推進“三醫(yī)”聯動，破除城市公立醫(yī)院逐利機制是省級綜合醫(yī)改試點又一重大突破。據了解，試點省均通過加大財政投入力度、穩(wěn)步提高勞務性醫(yī)療服務價格和改革醫(yī)保支付方式等綜合措施，初步建立起可持續(xù)的運行新機制。福建省在取消藥品加成的基礎上，改革藥品集中采購機制，對醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付政策和財政補償進行同步測算和調整，全面推動公立醫(yī)院運行機制轉變。安徽省全面取消藥品加成后，同步調整醫(yī)療服務價格，降低醫(yī)用設備的檢查治療價格，并以市為單位實行藥品聯合帶量采購。

　　醫(yī)院“輕裝上陣”，優(yōu)質衛(wèi)生資源不斷下沉，醫(yī)聯體內構建基層預約、轉診機制和分工協(xié)作機制，醫(yī)保實施差別化報銷政策……隨著省級綜合醫(yī)改協(xié)調性不斷增強，有序的就醫(yī)秩序正在逐步形成。在已經開展家庭醫(yī)生簽約服務的福建省，社區(qū)衛(wèi)生服務中心成為“三師共管”的重要一環(huán)，家庭醫(yī)生成為第一級健康守門人，在分級診療體系發(fā)揮基礎性作用。在不斷調整配套政策有效控制越級診療的青海省，非急難危重癥患者越級診療的醫(yī)保報銷比例將下浮10個百分點，越來越多的群眾理解并遵循分級診療政策要求，雙向轉診的就醫(yī)秩序已初步形成。

　　不僅如此，在1年多的綜合醫(yī)改試點中，各省從本地實際出發(fā)在更多重點領域和關鍵環(huán)節(jié)實現了突破：江蘇省在價格改革、人事薪酬、分級診療等方面進行突破創(chuàng)新，初步建立現代醫(yī)療衛(wèi)生體系；安徽省在鞏固縣級公立醫(yī)院和基層衛(wèi)生綜合改革成果基礎上，進一步聚焦城市公立醫(yī)院改革，加快推進城鄉(xiāng)基本醫(yī)保統(tǒng)籌；福建省強化“三醫(yī)聯動”制度設計，完善藥品招標采購、理順醫(yī)藥服務價格、改革薪酬分配制度等體制機制成為激發(fā)“三醫(yī)”改革動力的“催化劑”；青海省堅持“以投入換機制”的原則，落實政府投入責任，提高醫(yī)保籌資標準并完善支付機制，醫(yī)療服務體系建設為分級診療“搭橋鋪路”。

　　啃硬骨頭 攻克堡壘

　　然而，近5年來，盡管各地對全面推進醫(yī)改已經達成共識，省級醫(yī)改綜合試點省份有探索、有突破，但總體進展緩慢，利益格局難調整，公立醫(yī)院動力不足，三級醫(yī)院負擔重等老問題仍是深化醫(yī)改的“攔路虎”。

　　一是補償機制待明確。省級綜合醫(yī)改首批試點的江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院、青海省交通醫(yī)院、安徽省兒童醫(yī)院等相關負責人都提出，取消藥品加成后，門診量和住院人數不斷增長，但醫(yī)院卻“業(yè)務上升利潤減少”：試點前藥品加成收入換成了現在的政府投入、醫(yī)保補償和醫(yī)療服務價格調整，但這些全額到位也難以補齊之前的藥品銷售利潤，醫(yī)院運營發(fā)展負擔加重。安徽、福建一些三級公立醫(yī)院的院長反映，醫(yī)院原有的盈利模式被打破，新的投入補償難以到位，同時還要承擔社會公益任務，他們還在尋找更可行的改革辦法。

　　二是部門合力難形成。綜合4省試點情況來看，“政府搖旗吶喊，衛(wèi)計一家使勁，配套合力不足”的情況仍然凸顯。北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院教授吳明表示，省級綜合醫(yī)改涉及的職能部門之間，對深化醫(yī)改的認識、分工、政策銜接都有差異，加上部門利益牽扯，政策到了具體操作層面理解不一致、落實不到位的現象較為突出。

　　三是醫(yī)院動力不足?！耙葬t(yī)療服務價格調整為例，當前多數醫(yī)院價格項目內容和收費標準仍執(zhí)行2006年舊版4000多項內容，醫(yī)改中將執(zhí)行2012年新版9360項內容標準，這就要求許多醫(yī)院內部管理系統(tǒng)改造升級，且精細化管理勢必壓縮醫(yī)生以往收費中可自主操作的空間，醫(yī)務人員積極性不高?！鼻嗪Ｊ⌒l(wèi)計委主任張進京說。不僅如此，新一輪醫(yī)改中三級醫(yī)院醫(yī)護人員的薪酬待遇并沒有明顯提高，受訪的一些省級公立醫(yī)院醫(yī)務人員對深化改革持消極態(tài)度。

　　青海省委常委、青海省醫(yī)改領導小組副組長馬順清說，現在醫(yī)改已經到了啃硬骨頭，攻克堡壘的關鍵階段。綜合醫(yī)改既不是單兵突進、千里走單騎，更不是搞選擇性改革、搞試水，應該堅定信心，正視矛盾，通過全面開花、全面實施、全面深化，全方位、全行業(yè)、全領域推進來實現醫(yī)改的最終目標。

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