????困難與挑戰(zhàn)

????基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本全覆蓋既是醫(yī)改取得的階段性重要進(jìn)展和顯著成績(jī)的標(biāo)志，也是醫(yī)改深入推進(jìn)的起點(diǎn)，醫(yī)改仍然面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)和艱巨任務(wù)。正如國(guó)務(wù)院副總理李克強(qiáng)不久前指出的，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，難點(diǎn)問(wèn)題將集中顯現(xiàn)，體制性矛盾將集中暴露，工作難度還會(huì)加大。改革如逆水行舟，不進(jìn)則退，只有持續(xù)前行，才能鞏固和發(fā)展前一階段的改革成果，取得更大進(jìn)展。筆者認(rèn)為，中國(guó)既要從歷史、從國(guó)際、從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，更要超越歷史、超越國(guó)際、超越現(xiàn)實(shí)，探索出一條成功的醫(yī)改之路。

????醫(yī)改的深入推進(jìn)，既要在操作層面進(jìn)行精心設(shè)計(jì)和周密安排，又要在認(rèn)識(shí)層面形成共識(shí)。

????從操作層面講，除了繼續(xù)推進(jìn)四個(gè)“明顯提高”和一個(gè)“明顯下降”以外，還包括以下內(nèi)容：鞏固和完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；繼續(xù)完善基本藥物制度；由試點(diǎn)推進(jìn)到全面啟動(dòng)公立醫(yī)院改革。

????在完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)方面，除了進(jìn)一步提升政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例之外，更重要的是要認(rèn)識(shí)到，歷史上的病后救助之所以時(shí)斷時(shí)續(xù)，關(guān)鍵原因在于這項(xiàng)工作未能制度化；而發(fā)達(dá)國(guó)家在推進(jìn)全民醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，無(wú)一例外的進(jìn)行了醫(yī)保立法。因此，基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的鞏固和完善，關(guān)鍵是要進(jìn)行立法，如制定《基本醫(yī)療保障法》，承諾基本醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平掛鉤，政府的投入水平與財(cái)政收入狀況掛鉤，建立起基本醫(yī)療保障體系的持續(xù)完善和考核評(píng)價(jià)機(jī)制。

????此外，雖然政府在基本醫(yī)療保險(xiǎn)中扮演關(guān)鍵角色，但是不應(yīng)該由政府一手包辦，政府與市場(chǎng)應(yīng)該進(jìn)行合理分工政府制定了大的政策、解決了公平問(wèn)題之后，剩下的如投保、報(bào)銷等操作事項(xiàng)應(yīng)該交給市場(chǎng)，由市場(chǎng)中介和代理機(jī)構(gòu)進(jìn)行商業(yè)化操作，政府出資購(gòu)買相應(yīng)服務(wù)就可以了。要避免出現(xiàn)政府大包大攬而導(dǎo)致與醫(yī)療保障相關(guān)的政府機(jī)構(gòu)越來(lái)越多、人浮于事、辦事效率十分低下的情形；要充分調(diào)動(dòng)市場(chǎng)各方的參與積極性，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行效率。

????在改進(jìn)基本藥物制度方面，要在健全基本藥物定價(jià)機(jī)制的基礎(chǔ)上，確?；舅幬飪r(jià)格合理、降低病人治療成本，同時(shí)激勵(lì)藥企進(jìn)行新藥研發(fā)，提高醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的科研水平和創(chuàng)新能力。推行基本藥物制度，往往會(huì)影響不能進(jìn)入基本藥品目錄的新藥銷售，使藥企沒(méi)有動(dòng)力投入資源進(jìn)行新藥研發(fā)，而主要生產(chǎn)進(jìn)入基本藥品目錄的普通藥品，這將阻礙新藥的研發(fā)和醫(yī)藥行業(yè)的創(chuàng)新，影響病人的有效治療，反過(guò)來(lái)又會(huì)影響可進(jìn)入基本醫(yī)藥目錄的藥物種類，進(jìn)而影響基本藥物價(jià)格的下降和基本健康水平的提高。

????在推進(jìn)公立醫(yī)院改革方面，在探索公立醫(yī)院發(fā)展新模式的同時(shí)，要從提高醫(yī)生待遇水平和從醫(yī)意愿入手來(lái)破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”。嚴(yán)令醫(yī)生不準(zhǔn)對(duì)患者過(guò)度用藥；禁止醫(yī)生從藥企收取回扣；要求醫(yī)生提高職業(yè)道德，都不是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”之本。關(guān)鍵是要提高醫(yī)生待遇，讓醫(yī)生不用給醫(yī)院創(chuàng)收、為自己賺錢。從國(guó)際上看，由于醫(yī)生的求學(xué)時(shí)間長(zhǎng)、執(zhí)業(yè)門檻高，待遇相對(duì)其他行業(yè)要高出不少在美國(guó)，麻醉師年薪可以達(dá)到60萬(wàn)美元，外科醫(yī)生的待遇更高。如果醫(yī)生的收入較低，與其人力資本投入不匹配，將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療人員的逆向選擇：有能力的人不再?gòu)氖逻@一職業(yè)，從業(yè)者的醫(yī)療水平日趨低下。

????以上是醫(yī)改操作層面的挑戰(zhàn)，醫(yī)改能否成功推進(jìn)，操作很重要，更關(guān)鍵是在認(rèn)識(shí)層面全社會(huì)要對(duì)醫(yī)改的難度形成充分共識(shí)，對(duì)醫(yī)改的目標(biāo)形成合理預(yù)期，唯有如此，才能深入推進(jìn)醫(yī)改、解決現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。

????之所以說(shuō)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革是一項(xiàng)世界性難題，是因?yàn)闊o(wú)論古今中外、財(cái)力多寡、收費(fèi)高低、內(nèi)部外部，推行醫(yī)療改革都會(huì)遇到很多困難和問(wèn)題。

????首先，不僅在中國(guó)，即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)改也很困難。以美國(guó)為例，1992年，克林頓以衛(wèi)生體制改革的競(jìng)選承諾贏得了美國(guó)總統(tǒng)大選。一個(gè)由政府官員、衛(wèi)生政策專家、國(guó)會(huì)議員及其他成員組成的特別工作組，在1993年1月至5月期間起草了《克林頓健康保險(xiǎn)計(jì)劃》。由于計(jì)劃支持者之間的利益未能達(dá)成一致，使得該計(jì)劃未能形成清晰明確的改革目標(biāo)，有些強(qiáng)大的利益團(tuán)體也強(qiáng)烈反對(duì)該計(jì)劃。1994年夏天，這個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃宣告失敗。

????其次，政府財(cái)力不足難以啟動(dòng)醫(yī)改，可是政府高額投入并不能保證醫(yī)療服務(wù)令人滿意。根據(jù)1999年的調(diào)查，歐盟15國(guó)中對(duì)于本國(guó)醫(yī)療體制非常滿意的比例僅有10.6%，還算滿意的比例為42.2%，不滿意的比例為45.2%。在美國(guó)，雖然衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的16.2%，其中46%由政府出資，還有約4500萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)保。

????第三，看病收費(fèi)高會(huì)受到詬病，但是看病收費(fèi)少乃至不收費(fèi)也存在很多問(wèn)題。在全民基本醫(yī)療免費(fèi)的英國(guó)，雖然患者獲得基本衛(wèi)生服務(wù)和急診服務(wù)相對(duì)容易，但?？品?wù)需要排長(zhǎng)隊(duì)，等候時(shí)間很長(zhǎng)，對(duì)新技術(shù)的利用也進(jìn)行限制；在對(duì)每次就醫(yī)收費(fèi)很低的德國(guó)，醫(yī)生往往不是一次性的將病人治療好，而讓病人多次往返醫(yī)院，以增加收費(fèi)次數(shù)；在醫(yī)生看病收費(fèi)很低的日本，也出現(xiàn)了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以設(shè)備養(yǎng)醫(yī)”的問(wèn)題。

????最后，在各界普遍抱怨藥企和醫(yī)院時(shí)，藥企和醫(yī)院也有很多抱怨。從發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)看，醫(yī)療費(fèi)用相對(duì)于國(guó)民收入的更快上漲幾乎是一種規(guī)律，這反映了生命的珍貴；個(gè)人收入用于醫(yī)療支出的比重逐步上升也是普遍現(xiàn)象美國(guó)人每5美元的消費(fèi)支出中用于醫(yī)療保健、藥物和其他雜物的超過(guò)了1美元！在人均GDP4000多美元的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上解決“看病貴、看病難”問(wèn)題，不可能讓藥企和醫(yī)院承擔(dān)所有壓力和成本：藥企需要引進(jìn)先進(jìn)技術(shù)、投資廠房設(shè)備、提高員工待遇，這些支出最終都會(huì)反映在藥價(jià)上面，藥價(jià)不上漲很難；醫(yī)院需要改善醫(yī)療條件、購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備、穩(wěn)定醫(yī)生隊(duì)伍。如何找到一條既能夠推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展、提高醫(yī)療效果又能夠降低治療費(fèi)用的方式，的確是一項(xiàng)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

????雖然醫(yī)改是一個(gè)世界性的難題，但是并非無(wú)解。在過(guò)去三年新醫(yī)改取得了階段性重要進(jìn)展和顯著成績(jī)，證明了從基本醫(yī)療保險(xiǎn)入手推進(jìn)醫(yī)改的方向和思路是正確的，還要繼續(xù)深入推進(jìn)。

????深入推進(jìn)醫(yī)改，應(yīng)形成如下共識(shí)：首先，醫(yī)改是一項(xiàng)長(zhǎng)期工作和艱巨任務(wù)，取得成效絕非一日之功，要有充分的耐心和決心持續(xù)推進(jìn)；其次，醫(yī)改的成效與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)，要考慮到我國(guó)人均GDP4000多美元的現(xiàn)實(shí)，不能對(duì)醫(yī)改的成效有太高的期望，醫(yī)療衛(wèi)生狀況只能隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和改革深入而逐步改進(jìn)和提高；最后，由于醫(yī)改的困難性和復(fù)雜性，既應(yīng)該進(jìn)行醫(yī)改的統(tǒng)籌規(guī)劃，與財(cái)稅體制改革、養(yǎng)老體制改革等其他深層次改革相互協(xié)調(diào)配合，又要進(jìn)行醫(yī)改具體操作方案的精心設(shè)計(jì)，避免因?yàn)榭紤]不周而出現(xiàn)失誤。

????有關(guān)部門正在制定“十二五”期間深化醫(yī)改規(guī)劃，筆者建議，要以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基本理論和研究成果為基礎(chǔ)，充分考慮各參與方的信息不對(duì)稱和道德風(fēng)險(xiǎn)，從實(shí)現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)與各參與方的各自目標(biāo)之間的激勵(lì)相容出發(fā)，精心設(shè)計(jì)出未來(lái)幾年的深化醫(yī)改方案，并把握時(shí)機(jī)穩(wěn)步推進(jìn)。

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